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Medicina difensiva

Medici “sulla difensiva”

di Angelo Milazzo, Pediatra

La “Medicina Difensiva”, secondo la definizione elaborata dal Congresso degli Stati Uniti d’America, si manifesta allorché un medico ordini esami, procedure o visite, o eviti pazienti o procedure ad alto rischio, principalmente ( ma non esclusivamente) per ridurre la propria esposizione al contenzioso legale. Sempre secondo la stessa definizione, fornita nel 1994, si parla di Medicina difensiva positiva quando i medici svolgono procedure o esami in eccesso, mentre quando evitano alcuni pazienti o procedure, si tratta di Medicina difensiva negativa. 

Dati molto interessanti provengono dagli studi condotti dall’Ordine di Roma e dall’Università Federico II di Napoli, su campioni che hanno compreso significativamente le varie specialità e le diverse età. Il 78,2% dei medici si sente più a rischio di denuncia rispetto al passato e ben il 65,4% si ritiene sotto pressione nella pratica clinica quotidiana. Il 13% di tutte le prescrizioni di farmaci vengono effettuate a titolo difensivo. Tale dato si impenna al 21%, se si considerano le prescrizioni di visite specialistiche, o il ricorso ad indagini di laboratorio. La percentuale è ancora più elevata (22,6%) se si considerano gli esami strumentali. La cifra si ridimensiona all’11%, se si considerano i ricoveri che potrebbero essere evitati. In riferimento alle singole voci, il fenomeno varia tra i medici in base all’età (soprattutto se giovane), alla specializzazione (maggiormente in: medicina interna, nefrologia-urologia, neurologia e neurochirurgia, ortopedia, ostetricia-ginecologia, medicina d’urgenza, cardiologia) e alla localizzazione geografica (soprattutto nelle regioni del Sud e nelle Isole). Complessivamente, almeno l’11,8% della spesa sanitaria totale, pubblica e privata, può essere attribuita a comportamenti difensivistici. Si tratterebbe quindi di almeno 13 miliardi di euro l’anno, con i quali si potrebbero risolvere tanti problemi che affliggono la nostra Sanità. In queste valutazioni viene valutato soltanto l’atteggiamento “positivo”, cioè l’eccesso di prescrizioni e le prestazioni messe in atto per evitare contenziosi.

L’evitamento ( medicina difensiva negativa) di pazienti o patologie “difficili” può dipendere anche strategie aziendali, finalizzate alla mancata implementazione di settori di cura notoriamente a rischio contenzioso. Tali scelte si possono accompagnare ad obbiettivi che tengono conto soprattutto del ritorno economico delle prestazioni, creando una sorta di sanità “DRG-centrica”. Tali orientamenti rischiano inevitabilmente di essere esasperati in un periodo di grave crisi economico-finanziaria. Tutto ciò collide con numerose norme deontologiche, riguardanti: appropriatezza ( art. 13 e 21), beneficio clinico (art.18), conflitto d’interesse (art. 30), ecc.

Una magra considerazione può derivare da dati analoghi che arrivano da tutti i Paesi più avanzati, come: Giappone, Regno Unito,e, soprattutto, Stati Uniti. Il 41% dei colleghi americani afferma di prescrivere più farmaci del necessario, il 51% consiglia in eccesso procedure invasive comprese le biopsie, il 79% prescrive più esami del necessario. Fra le motivazioni, i colleghi stranieri riferiscono il timore di “perdere la faccia”, in seguito a procedimenti accusatori.

E’ una situazione che in Italia è stata determinata dai mass-media, con la loro ossessione di audience e di “sbattere il mostro in prima pagina”, dalla marea di avvocati sotto-occupati e privi di scrupoli, dalla Giustizia nel suo complesso che, se anche assolve i medici nella stragrande maggioranza dei casi, tiene sotto stress i professionisti interessati, con lungaggini interminabili. I colleghi delle specialità più a rischio trascorrono almeno un terzo della loro carriera, sotto l’incubo di procedimenti giudiziari in corso.

Comunque, l’evidenza dei fatti dimostra che molto spesso non risulta realmente utile trasformarsi in un “cacciatore di prove”: specialistiche, laboratoristiche, strumentali, ecc. Risultano invece sempre utili: l’adesione alle Linee Guida e ai protocolli nazionali ed internazionali di diagnostica e terapeutica universalmente accreditati, l’utilizzo razionale dei dati più autorevoli della Letteratura, la compilazione diligente e corretta delle cartelle cliniche e di tutte le documentazioni, la conoscenza delle principali problematiche medico-legali. Ma, ancor di più, è dimostrato che la comunicazione, empatica e corretta con i pazienti, rappresenta l’antidoto più efficace contro le denunce.

La responsabilità dei medici

Recentemente le situazioni causate dal grave sovraffollamento del Pronto Soccorso Dell’Umberto I di Roma, hanno determinato la sospensione di due medici dirigenti del servizio. Ancora una volta, al verificarsi di un incidente, la tendenza immediata è stata quella di procedere nell’individuazione delle singole persone che lo hanno originato, che sono stati individuati come “capri espiatori”. Le indagini vengono finalizzate soltanto nell’individuazione dell’anello finale, dell’interfaccia con il problema, quasi sempre identificata con figure mediche. Vengono esclusi gli aspetti organizzativi e decisionali che non vengono rimossi e  mantengono quindi tutta la loro potenziale pericolosità. Il contesto giuridico e culturale orientato unicamente alla ricerca delle responsabilità individuali costituisce uno dei fattori alla base dei comportamenti difensivistici. Il tema dell’errore umano non diventa oggetto di analisi scientifiche, di Audit, di Risk management, ma solo oggetto di una anacronistica attribuzione di responsabilità penale personale, sia pure colposa. Le strutture e le organizzazioni coinvolte hanno indubbi vantaggi, legali ed assicurativi, nell’attribuire agli operatori le responsabilità di un evento. Ma solo la responsabilizzazione di tutta una struttura può portare alla modifica di prassi e comportamenti. L’uso difensivo della tecnologia può avere un effetto-valanga: più si prescrivono procedure diagnostiche o trattamenti per condizioni a basso rischio, più questo tipo di approccio tende a diventare il perverso standard legale per la pratica clinica.

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